治療消化系統疾病的合理用藥

1.克拉霉素不宜與阿莫西林合用

克拉霉素屬于半合成大環內酯類抗生素，由于其在紅霉素結構中的內脂環EM6位羥基被甲氧基所取代，其抗菌活性顯著增加，目前已成為治療幽門螺桿菌的重要藥物。有學者推薦克拉霉素與阿莫西林合用，但從藥理學上兩者合用并不能增加療效。因為阿莫西林為內酰胺類抗生素，屬于繁殖期殺菌劑，主要通過阻礙繁殖期細菌壁黏肽的合成而發揮抗菌作用。而克拉霉素則屬于快速抑菌劑，主要作用于細菌50 s核糖體亞單位而抑制細菌蛋白質的合成。繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑合用，因后者阻止細菌進入繁殖期，前者則無從發揮作用。若確需聯合應用，宜將兩藥錯開2~3 h服用。

2.生態制劑與抗生素不宜合用

胃腸道腹瀉常與腸道菌群失調、條件致病菌大量繁殖有關。生態制劑是臨床主要的治療藥物之一，一般無須應用抗生素。常用的活菌制劑有兩類：（1）使用需氧消耗腸道內氧，使之成為厭氧環境，促使厭氧菌生長，恢復菌群的平衡，該藥物有地復依芽孢無度株活菌制劑（整腸生）、醋酸菌（米雅BM顆粒、宮入菌）、蠟樣芽孢桿菌活菌制劑等。（2）直接補充腸道正常菌，如麗珠腸樂（雙歧桿菌活菌制劑）、培菲康（含腸道雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、類鏈球菌）、媽咪愛（含乳酸活菌、類鏈球菌、枯草桿菌）、聚克通（含乳酸桿菌、嗜酸乳桿菌和乳鏈球菌）、佳士康（腸球菌活菌制劑）等�；罹�制劑原則上不與抗生素合用以免影響療效。若需同時應用抗生素以控制嚴重感染，可錯開服藥時間，或考慮應用死菌制劑（如樂托樂）或酵母菌制劑（如億活膠囊），該類藥物不受抗生素的影響。

3.柳氮磺胺吡啶不宜與抗生素合用

柳氮磺胺吡啶是治療潰瘍性結腸炎常用藥物之一，由于該病常出現黏液膿血便，臨床上常應用抗生素進行治療。柳氮磺胺吡啶口服后雖部分在胃腸道吸收，但最終通過膽汁重新回到腸道，與未被吸收的部分在回腸末端和結腸由細菌分解成磺胺吡啶和5-氨基水楊酸（5-A5A）。該藥治療機制主要是通過5-A5A抑制前列腺素的合成而發揮抗炎作用。若同時應用抗生素，將破壞腸道菌群使細菌量減少，影響藥物的分解，降低療效。近年來應用的5-氨基水楊酸制劑及其控釋片因無需細菌分解可直接發揮作用。因此可不受抗生素應用的影響。

4.氟哌酸合用制酸劑其療效降低

臨床疑為侵襲性腸道感染者，一般需應用抗生素進行抗感染治療。喹諾酮類抗菌譜廣，對革蘭陰性菌和陽性菌均有明顯作用，常作為腸道感染首選口服用藥，特別是以氟哌酸較為常用�？紤]到胃腸炎的癥狀，部分臨床醫師對于這類患者常聯合制酸劑或胃黏膜保護劑以期提高治療效果，然而喹諾酮類均可因制酸劑的應用而影響藥物的吸收，使血藥濃度下降，反而降低療效。鋁碳酸鎂也可影響該類藥物的攝取，應避免同時服用。

5.頭孢噻肟、氨基糖苷類抗生素用于膽道感染療效差

頭孢霉素化學結構與青霉素類似，同稱β-內酰胺類抗生素，但對酶的穩定性強、抗菌譜更廣，臨床上具有高效、低毒、過敏反應少等優點。特別是第三代頭孢菌素對革蘭陰性菌作用顯著，因此在消化系疾病的抗感染治療中較為常用。膽道感染多與腸道菌群經十二指腸乳頭逆行感染有關，以革蘭陰性菌如腸桿菌、厭氧菌、腸球菌和綠膿桿菌等為主，容易伴發菌血癥。膽道梗阻可使藥物濃度降低而達不到治療水平，因此選擇膽汁內高濃度的藥物尤為重要。氨芐西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢吡肟、喹諾酮類等膽汁濃度較高。頭孢噻肟、氨基糖苷類藥物在膽汁中分布較少，一般不適合膽道感染的治療。

6.甲硝唑不能用于自發性腹膜炎的治療

自發性腹膜炎多發生于晚期肝硬化伴腹水患者，由于門脈高壓所致的腸壁淤血、水腫使正常腸黏膜屏障功能削弱，腹腔內高滲性腹水易使腸道內的細菌通過腸壁進入腹腔（腸道細菌易位）。病原菌主要為來自腸道的革蘭陰性菌，厭氧菌少見，這與腹水中氧含量高及厭氧菌穿越腸黏膜屏障能力差有關。一般選用針對革蘭陰性桿菌的藥物如頭孢噻肟可獲得較好的療效。甲硝唑為抗厭氧菌感染常用藥物，該類藥物主要經肝臟代謝，肝功能差者有藥物蓄積的可能，并能引起鈉潴留。應用該藥物對控制感染無益并可加重腹水。

7.胃腸動力藥與解痙藥不能合用

胃腸動力藥能促進胃腸蠕動，而解痙藥則抑制胃腸蠕動，兩藥作用相反。

8.思密達不宜與口服抗生素合用

思密達含天然雙八面體蒙脫石微粒，能覆蓋胃腸道黏膜，增強黏膜屏障，起到螯合膽鹽、消除致病菌及其毒素、扶植腸道正常菌群、減少腸道敏感性等作用。為目前臨床上治療各種急慢性腹瀉的常用藥物。但在細菌性痢疾等腸道感染需口服抗生素治療的情況下，兩類藥物合用應相隔2 h以上，否則因思密達在腸道形成保護膜，抗生素不能發揮有效作用，且同服的抗生素也可被思密達吸附隨糞便排除體外。